Uwaga!
Formularz ten zapewnia jedynie rezerwację miejsca na obozie,
prosimy o przesłanie do nas oryginału karty klasyfikacyjnej i umowy drogą pocztową do dnia 10 czerwca 2007 roku.
Karta Kwalifikacyjna
Dane o uczestniku:
Imię:
Nazwisko:
Imię ojca:
Imię matki:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Adres zamieszkania:
Adres rodziców podczas pobytu dziecka na placówce wypoczynkowej:
Nazwa i adres szkoły:
Informacja rodziców o stanie zdrowia dziecka:
Leki, pokarmy, na które dziecko jest uczulone:
Opinia lekarza:
Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie):
Dziecko:
- może być
- nie może być
uczestnikiem obozu tenisowego w
Pałandze 25.06-05.07.2007 roku
Przeciwwskazania:
Zgoda rodziców:
Wyrażam zgodę na uczestnictwo syna / córki w obozie tenisowym
w
Pałandze 25.06-05.07.2007 roku