Karta Kwalifikacyjna
uczestnika obozu tenisowego
Pałanga 25.06-05.07.2007 roku
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Dane o uczestniku:
Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................................
Imiona rodziców: ..............................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................................
Adres rodziców podczas pobytu dziecka na placówce wypoczynkowej: ............................................................................................
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Nazwa i adres szkoły: .......................................................................................................................................................................
Informacja rodziców o stanie zdrowia dziecka:
Leki, pokarmy, na które dziecko jest uczulone: ...................................................................................................................................
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Opinia lekarza:
Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie): ................................................................................................................................
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Dziecko może być uczestnikiem obozu tenisowego w Pałandze na Litwie 25.06-05.07.2007 roku
Przeciwwskazania: ..............................................................................................................................................................................
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| miejscowość i data | podpis i pieczęć lekarza |
Zgoda rodziców:
Wyrażam zgodę na uczestnictwo syna / córki w obozie tenisowym w Pałandze na Litwie
25.06-05.07.2007 roku
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| miejscowość i data | podpis rodziców
lub prawnych opiekunów |
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